аЯрЁБс>ўџ :<ўџџџ9џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq` љП•%bjbjqPqP @&::; WџџџџџџЄ```t\ \ \ \ $€ tЬЖ  м| | | | Щ цЏ t#<'))))))$‚hъˆM9`Ї "Щ M| | +†“““8| `| '“'““H`“| ” Ў9Е‹Ц\ “$œ0Ь“r1Rr“r`“p_0"“БЭ8___MMƒ___Ьtttx фtttx tttџџџџ EASTERN ILLINOIS UNIVERSITY INVESTIGATOR DISCLOSURE STATEMENT REGARDING EXTERNAL AFFILIATIONS ON NSF/PHS SPONSORED PROJECTS NAME  FORMTEXT       TITLE/RANK  FORMTEXT       SCHOOL/DEPARTMENT  FORMTEXT      / FORMTEXT       TITLE OF SPONSORED PROJECT:  FORMTEXT       NAME OF FUNDING SPONSOR  FORMTEXT       PROJECT PERIOD: START  FORMTEXT       END  FORMTEXT       1. Are you or any member of your immediate family (spouse, parents, parents-in-law, siblings, children, or other relatives living at the same address as the faculty member) an officer, director, partner, trustee, employee, advisory board member, or agent of the external organization funding this sponsored project or of any organization from which goods and services will be obtained under the sponsored project?  FORMCHECKBOX  Yes (if so, describe in detail the nature and extent of the affiliation on an attached sheet.)  FORMCHECKBOX  No 2. Are you or any immediate family member the actual or beneficial owner of more than five percent (5%) of the voting stock or controlling interest of the external organization funding this sponsored project or any external organization from which goods and services will be obtained under this sponsored project?  FORMCHECKBOX  Yes (if so, describe in detail the nature and extent of the equity interest on an attached sheet.)  FORMCHECKBOX  No 3. Have you or any member of your immediate family derived income within the past year, or do you or any member of your immediate family anticipate deriving income exceeding $10,000 per year from the external organization funding this sponsored project or any external organization from which goods and services will be obtained under this sponsored project?  FORMCHECKBOX  Yes (if so, describe on an attached page the amount of the income and the reason for which it was or will be derived).  FORMCHECKBOX  No Signature of Faculty Member______________________________________________ Date_____________________ PLEASE NOTE: The National Science Foundation (NSF) and the Public Health Service (PHS) have both issued regulations that require institutions of higher education submitting grant proposals for their funding to have conflict of interest policies. These agencies’ regulations specify that the sponsored project’s director/principle investigator and other professional personnel working on the project disclose if they have real or potential co    * , L N b d f p r ˜ š Ў А В М О Р Т ж и ц ш  јшмЩшМшјшмЉшМшј™z™М™qМq^МјTјhfUъhхь5CJ%jhhOhхь5>*CJUhхь5>*CJ%j№hOhхь5>*CJUhOhхь5>*CJjhOhхь5>*CJU%jxhdX!hхь5>*CJUjhхь5>*CJU%jhdX!hхь5>*CJUhdX!hхь5>*CJjhdX!hхь5>*CJU hхь5CJ8|јњќt ш N P Ј 6 8 : ; А Б Ы ѓѓѓююццнцюююю”ю”„а`„аgdхь@kdX$$If–l”Ож”џ\(Ш( tрі6іжџжџжџжџ4ж4ж laі $IfgdkMdрgdхьgdхь $ Цјa$gdхь=%”%§§ " 6 8 : D F H J P € ‚ – ˜ š Є І и к ю № ђ ќ ў  єэлєЪєРэРэАЄ‘А{АэneRn?nэ$jhхь5>*CJUmHnHu%jKhfUъhхь5>*CJUhхь5>*CJjhхь5>*CJU*jhfUъhхь5>*CJUmHnHu%jгhfUъhхь5>*CJUhfUъhхь5>*CJjhfUъhхь5>*CJUhfUъhхь5CJ!jhхь5CJUmHnHu"jрhfUъhхь5CJU hхь5CJjhхь5CJU  $ & ( 2 4 6 ; < J K L Б В Р С Т ‚‘’яуаяКяАЉЉ‹ЉЉyЉЉgЉЉUЉЉ"jЕhfUъhхь5CJU"j?hfUъhхь5CJU"jЩhfUъhхь5CJU"jShfUъhхь5CJUjhхь5CJU hхь5CJhfUъhхь5CJ*jhfUъhхь5>*CJUmHnHu%jЯhfUъhхь5>*CJUhfUъhхь5>*CJjhfUъhхь5>*CJUЫ Ь €›œ~РСмноBCD;%=%’%“%”%•%њњњёњёњњњшшњёњњњњњњцњццц„а^„аgdхь„а`„аgdхьgdхьСТабвDOў$щ$9%;%<%=%G%H%J%K%’%“%”%•%ютлтлЩтлРлОлРлАЌЁ™Ё™Ё•‘ЌhkMhхьhхьCJ aJ hк hхьCJ aJ hР $jhхьUmHnHuUhхь5>*CJ"jЁhfUъhхь5CJU hхь5CJjhхь5CJU"j+hfUъhхь5CJUnflicts of interest either with the funding agency or with organizations with whom the grant will procure goods or services. The form above asks specific questions that will aid you in determining a potential conflict of interest. This form currently has to be filled out only for NSF and PHS grant applications.  Revision: 6/06 **Please note, no previous versions of this form will be accepted. >PP&P1h:pхьАа/ Ар=!А№"А№#а$а%ААаАа аxDџџџџText151xDџџџџText152xDџџџџText153xDџџџџText154xDџџџџText155y$$If–!vh5жШ(#vШ(:V–l”О tрж0џџџџџџі65жШ(xDџџџџText156„DџџџџText157M/d/yy„DџџџџText158M/d/yyvDџџџџeCheck54vDџџџџeCheck55vDџџџџeCheck56vDџџџџeCheck57vDџџџџeCheck58vDџџџџeCheck59†œ@`ёџ@ хьNormalCJ_HaJmH sH tH DA@ђџЁD Default Paragraph FontRi@ѓџГR  Table Normalі4ж l4жaі (k@єџС(No Listjš`Гѓj хь Table Grid7:Vж0џџџџџџV“ џџџџџџџџVYџџ“ &џџџџ>|}~Кє'(T›œ:;АБЫЬ€›œ~РСмноBCD9 ;  ‘ ” ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€Љ0€€а ™0€€д ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€H€Iˆ0'(BCD9 ” Kˆ0LЧсKШ0Щ1 KШ0Щ1ЪжIШ0Щ1€IШ0Щ1€@0 00   •% Ы •% ”% ƒ•ІВИЬиорьђ"@LRlx~‡“™;KБС‘Сб“ Fџ•ŒFџ•ŒFџ•ŒFџ•ŒFџ•„Fџ•„Fџ•„Fџ•„G•$G•$G•$G•$G•$G•$№8№@ёџџџ€€€ї№т№№€№( № №№HЂ № # № €Š№№ №№B №S №ПЫџ ?№9 “ ф§џџЃ, tџџText151Text152Text153Text154Text155Text156Text157Text158Check54Check55Check56Check57Check58Check59ƒЇЭсAl‡<В‚Т”  –Йпѓ#SšLТ’в” џџsI хstIDuI œЋ” ” Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€http://www.5iantlavalamp.com/Z*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€http://www.5iantlavalamp.com/V*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€http://www.5iantlavalamp.com/ `с; ” €‚; ” 3pp}”•Р9 : ;  ” ; ” жхе/%N=лgЦУ– <@ L Ъe Yk S' SмCЩ&4и#ЅLа803 'n n Й`!Бi!uT"v #Р $:a$ &}#'tU'&(#Z(RE*^*r+$Q0вT1w2„12Ÿp3@5"+5R5Ѕ)6ш,6E87 9„t:М<;D{;w5>ј~>–@F@Ь@#@фF@ѕ AљqC<EŽyEТPGИ=H]kHъaI‡'JJ3KLkMrJNyRk TбUџNWк YHhY‰RZP][l*^—_w#_Б`Ќlb-cE=cХ{f4hTqhе}kln$%o1Sq jr№sЈtŒ^vЂwМ6yЊwyšyyT;}Ј>}$~r3 ВƒX(„Ž…d…ќˆˆS Š‹€ ‹97ŒеMŒџZŒk}Œд2X&”]”Š`•Kz—ї˜59˜el™_:›ї{›ф%œerœКKreЙ#žtHŸZŸ@s Ь.ЁD2ЂН[ЃЫJЄ’^ІФЇn#Ј†rЉд"Ќ–Ўј.ЎqЎгЏНvЏмHБs]ВHГ9wДMAЕЖEЗЗ-КйcЛrМНLОQcПlТ=}У8 ФJ{Ф„Хџ6ШлDЩїЫD/Ь5mЮЎuЮЕKа в‘uгb*ж1зrзRк eм[н;нxUн,Oо)&пё=рRу/ фНTхЊцNысьхь(QэQ>юU?юW0№šbёХ#ѓHѓѕYі{wїЁј1љЦњuњ4ћПsћ%ўв^ўє'(” –џ@€9 9 |vA9 9 4ў “ 00 0@0H@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial"ёˆ№аhйBІ†нBІ†­Ž ­Ž !№№а9Д‚246 6 2ƒQ№HP)№џ?фџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџхь2џџEASTERN ILLINOIS UNIVERSITY Brad Green Brad Greenўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0Œ˜МШмшє ( H T `lt|„фEASTERN ILLINOIS UNIVERSITY Brad Green COI FORM Brad Green1Microsoft Office Word@вIk@†‹Ц@.“Ѕ‹Ц­Ž ўџеЭеœ.“—+,љЎ0 hp”œЄЌ ДМФЬ д ќфEastern Illinois University6 ц EASTERN ILLINOIS UNIVERSITY Title ўџџџўџџџ !"#$%&'(ўџџџ*+,-./0ўџџџ2345678ўџџџ§џџџ;ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF№”EЕ‹Ц=€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџrWordDocumentџџџџ@&SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ)DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ1CompObjџџџџџџџџџџџџqџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq