ࡱ> uwtq` zUbjbjqPqP 4p:: ZH....~~~82t. n" !#.%.%.%.%.%.%.$0hl2I.i~m""m"m"I...+.G(G(G(m"^.8~#.G(m"#.G(G(f~G(b j;"jG(,d.0.G(H35#H3G(H3~G(xm"m"G(m"m"m"m"m"I.I.&fm"m"m".m"m"m"m" VV....... Attachment 1 Personnel Information Form Submit this form with Form A, Application for Animal Care and Use, if submitting a new protocol, or with Form M, if changing the PI on an existing protocol. Any other personnel changes require submission of this form only. List the PI (if new protocol) and individuals who will be working directly with live vertebrates. All personnel listed must complete the IACUC on-line training course  HYPERLINK "http://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.php" CITI Program and read and sign the  HYPERLINK "http://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.php" Health and Safety for Animal Researchers document. Include copies of both certifications for each individual with this form. Principal Investigator:  FORMTEXT       Protocol Title:  FORMTEXT       Check one:  FORMCHECKBOX  New Protocol  FORMCHECKBOX  Annual/Triennial Review  FORMCHECKBOX  Addition of Personnel to IACUC protocol #:  FORMTEXT       PI / Course Director Name:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Faculty  FORMCHECKBOX  Student  FORMCHECKBOX  Staff  FORMCHECKBOX  OtherRequired training completed? On-line training program  CITI Program -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Health and Safety for Animal Researchers -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDuties / Responsibilities:  FORMTEXT      Qualifications / Training related to duties:  FORMTEXT      Name:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Faculty  FORMCHECKBOX  Student  FORMCHECKBOX  Staff  FORMCHECKBOX  OtherRequired training completed? On-line training program CITI Program -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Health and Safety for Animal Researchers -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDuties / Responsibilities:  FORMTEXT      Qualifications / Training related to duties:  FORMTEXT      Name:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Faculty  FORMCHECKBOX  Student  FORMCHECKBOX  Staff  FORMCHECKBOX  OtherRequired tra '(BCD% 1 C Զzzlz^z^PBhgpCJOJQJ^JaJh"9CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh)VCJOJQJ^JaJhnxXCJOJQJ^JaJhBeCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ#hhtg5CJOJQJ^JaJhQY5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJ1jh5CJOJQJU^JaJmHnHu(CD  X  6^lz $Ifgd:Hgd:HdhgdbdhgdBegdb$a$gd $dha$gd4RTxU      * . 3 4 5 u v w ДxdU;d2jhhey>*CJOJQJU^JaJh>*CJOJQJ^JaJ&jh>*CJOJQJU^JaJhw:CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ$h0h00JCJOJQJ^JaJ2jh0h3U>*CJOJQJU^JaJh0>*CJOJQJ^JaJ&jh0>*CJOJQJU^JaJhbCJOJQJ^JaJhgpCJOJQJ^JaJw       , 0 2 F H J T V ˽˫ug`RGgj"h'PUhBeCJOJQJ^JaJ h_OhBejh_OUmHnHujh'PUh_Ojh_OUh_OCJOJQJ^JaJ hBehBeCJOJQJ^JaJhQYhtPCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJhw:CJOJQJ^JaJ&jh>*CJOJQJU^JaJ$hhb0JCJOJQJ^JaJV X n p r   B F H d f h ˽˔t\t딆˽D/j~hRRh'PCJOJQJU^JaJ/j hRRhqCJOJQJU^JaJ#jhqCJOJQJU^JaJhCJOJQJ^JaJ hBehBeCJOJQJ^JaJ/jhRRh'PCJOJQJU^JaJhRRCJOJQJ^JaJ#jhRRCJOJQJU^JaJhbCJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJ h_Ohbh j *46ƾƜƎ}l^L=L.hnxX5CJOJQJ^JaJhgX5CJOJQJ^JaJ#h"9hnxX5CJOJQJ^JaJhjCJOJQJ^JaJ hBehBeCJOJQJ^JaJ hshbCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ#jhRRhRR>*UmHnHujhRRh'P>*UhRRhRR>*jhRRhRR>*UhRRCJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ hbhbCJOJQJ^JaJ68LNPZ\^lntcQtŧ#jhRRh'PCJUaJ h Ih\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJhqh\CJaJ#jNhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJ hRRhRRjh'PUhnxXCJOJQJ^JaJ hRRhgXjhRRUmHnHujfh'PUhRRjhRRU$&(*@HJfhjlnxz|,ϧzlz^zlPlhMCJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJh ICJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJhnxXCJOJQJ^JaJ h\h\CJOJQJ^JaJh\CJaJ#jhRRh'PCJUaJh\CJOJQJ^JaJhqh\CJaJjhRRCJUaJ#j6hRRh'PCJUaJhRRCJaJz|Moff $Ifgd:Hkd$$IflF )      t06    44 la,-./389GHIJLMὫ֚~pb~PEhqhNCJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJh ICJOJQJ^JaJ hNh ICJOJQJ^JaJ#j_hRRh'PCJUaJhRRCJaJ h Ih ICJOJQJ^JaJhqh ICJaJjhRRCJUaJ#jhRRh'PCJUaJ    Bfhlnо䭟{wl{^{WLE hRRhRRjhRRhRRU hRRhQYjhRRUmHnHuj& h'PUhRRjhRRUhRRCJOJQJ^JaJhQYCJOJQJ^JaJh ICJOJQJ^JaJ hNhNCJOJQJ^JaJ#jG hRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJ"ikd $$Ifl)M*   t0644 la $Ifgd:Hikd $$Ifl)M*   t0644 laʼvoaVvoJBhRRCJaJjhRRCJUaJjF h'PUh\CJOJQJ^JaJ hRRhRRjhRRUmHnHuj h'PUhRRjhRRUh\5CJOJQJ^JaJ#h"9h\5CJOJQJ^JaJhQYCJOJQJ^JaJhRRhQYCJaJ jhRRhRRUmHnHujhRRhRRUj hRRh'PUtzz $Ifgd\ $Ifgdgpikdw $$Ifl)M*    t0644 la $Ifgd:H "$24>@B^`bdtvȷ֬ᤒᤀxf^M h\h\CJOJQJ^JaJh\CJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJ#j hRRh'PCJUaJ#j0 hRRh'PCJUaJhRRCJaJhqh\CJaJ h Ih\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJhqh\CJaJjhRRCJUaJ#j hRRh'PCJUaJ123LQSUVdefgkpqrӷӫujXG hNhNCJOJQJ^JaJ#jhRRh'PCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJ#jQhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJhMCJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ hx77h\CJOJQJ^JaJ'off $IfgdNkd$$IflZF )      t06    44 la !"#$&(BDEOPоسЅسtfXPLAPjh'PUhRRjhRRUh"9CJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ hNhNCJOJQJ^JaJ#jhRRh'PCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJ#j=hRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJhMCJOJQJ^JaJhRRCJOJQJ^JaJ'("ikd$$Ifl)M*   t0644 la $Ifgd:Hikd)$$Ifl)M*   t0644 la  Bfhlnչ굪՘~wi~X~wJh\CJOJQJ^JaJ jhRRhRRUmHnHuj&hRRh'PU hRRhRRjhRRhRRUh\5CJOJQJ^JaJ#hgph\5CJOJQJ^JaJjUh'PUhRRhRRCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJh"9CJOJQJ^JaJ hRRh"9jhRRUjhRRUmHnHur $Ifgd\ikd$$Ifl)M*    t0644 la $Ifgd:H "$24>@\^`brtñ˦u˦cØXhqh\CJaJ#jhRRh'PCJUaJ#jhRRh'PCJUaJ h Ih\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJhqh\CJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJ hRRhRRjhRRUmHnHujhRRUjh'PUJ^JJJJJJJJJJJJJJJν{i^M^B{hqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJhMCJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJUhNCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ h\h\CJOJQJ^JaJh\CJaJhqh\CJaJjhRRCJUaJ#jthRRh'PCJUaJKJLoff $IfgdNkd$$IflF )      t06    44 laining completed? On-line training program  CITI Program -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Health and Safety for Animal Researchers -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDuties / Responsibilities:  FORMTEXT      Qualifications / Training related to duties:  FORMTEXT      Name:  FORMTEXT      Email:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Faculty  FORMCHECKBOX  Student  FORMCHECKBOX  Staff  FORMCHECKBOX  OtherRequired training completed? On-line training program  CITI Program -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Health and Safety for Animal Researchers -  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoDuties / Responsibilities:  FORMTEXT      Qualifications / Training related to duties:  FORMTEXT       Use additional copies of this form as needed.     IACUC Form A, Attachment 1 Issued: 11/08/2006 Revised: 12/10/2007 For IACUC Use Only Protocol No.: ___________ Date Received: _________ JJKKKKKKKLL L LLL L"L>L@LBLDLHLLLLLŷᡏ~saŷSEhRRCJOJQJ^JaJhgpCJOJQJ^JaJ#j hRRh'PCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJhMCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ hNhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJjhRRCJUaJ#jhRRh'PCJUaJJLLLLL"ikdR$$Ifl)M*   t0644 la $Ifgd:Hikd$$Ifl)M*   t0644 laLLLLLLLLLMM M M M"M$M.M0M2M4M>M@MBMVMXMZMdMfMhMvMxMMMŷũŌ}rk]Rjh'PUh\CJOJQJ^JaJ hRRhRRj~h'PUh\5CJOJQJ^JaJ#hx77h\5CJOJQJ^JaJjh'PUhRRCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJhgpCJOJQJ^JaJ hRRhgpjhRRUmHnHujh'PUhRRjhRRU L2M4M@MhMvMMNN $Ifgd\ikd#$$Ifl)M*    t0644 la $Ifgd:HMMMMMMMMMMMMMMMMMNNNN0N2N4N6NLNTNVNXNtNvNxNμֱuֱcֱQ#jhRRh'PCJUaJ#jVhRRh'PCJUaJ#jhRRh'PCJUaJhqh\CJaJ h Ih\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJhqh\CJaJ#jjhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJ hRRhRRjhRRUmHnHujhRRUxNzN|NNNO:OBOFOHOJOfOhOjOlOtO~OOOOOOO~sbsWEs#jwhRRh'PCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJhMCJOJQJ^JaJh0CJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ h\h\CJOJQJ^JaJh\CJaJhqh\CJaJNNOPoff $IfgdNkdB$$IflF )      t06    44 laOOPPPPPPPPPPPPPPPPPP"Q&Q(QQ@QǿǢǿtǢfXPLAPj4 h'PUhRRjhRRUhRRCJOJQJ^JaJhx77CJOJQJ^JaJ#jchRRh'PCJUaJhqhNCJaJ h IhNCJOJQJ^JaJhqhNCJaJ#jhRRh'PCJUaJhRRCJaJjhRRCJUaJhMCJOJQJ^JaJhNCJOJQJ^JaJ hNhNCJOJQJ^JaJPPNQPQ"ikd $$Ifl)M*   t0644 la $Ifgd:Hikd$$Ifl)M*   t0644 la@QJQLQNQQQQQQQQQQQQQQ4R6R:RR@RDRFRJRLRST}}}}}}}}{{$a$gd\gdEnZikd{!$$Ifl)M*    t0644 la $Ifgd:HRnSSSTTTTTTUUU$U*U:U>UBUrUtUvUxUzUͽwiiXTPCh\h\OJQJ^JhKh hiTh)VCJOJQJ^JaJh)VCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hiThCJOJQJ^JaJh":h'V hEnZhwCJOJQJ^JaJhw0JCJOJQJ^JaJhEnZ0JCJOJQJ^JaJh0JCJOJQJ^JaJ$h-h0JCJOJQJ^JaJTTTUBUtUvUxUzU$a$gd\dhgd $dha$gd21h:pEnZ/ =!"#$#%h DyK yK fhttp://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.phpDyK yK fhttp://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.phptDText1tDText2tDeCheck1tDeCheck1tDeCheck2tDText3tDText4tDText5tDeCheck3tDeCheck4tDeCheck5tDeCheck6$$If!vh555#v#v:Vl t655/  / / / /  /  / tDeCheck7tDeCheck9tDeCheck8vDeCheck10g$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  / tDText6g$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  / tDText7Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  tDText8tDText9vDeCheck11vDeCheck13vDeCheck12vDeCheck14$$If!vh555#v#v:VlZ t655/  /  / /  /  / vDeCheck15vDeCheck16vDeCheck17vDeCheck18Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText10Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText11Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText12vDText13vDeCheck19vDeCheck20vDeCheck21vDeCheck22$$If!vh555#v#v:Vl t655/  /  / /  /  / vDeCheck23vDeCheck24vDeCheck25vDeCheck26Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText14Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText15Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText16vDText17vDeCheck27vDeCheck28vDeCheck29vDeCheck30$$If!vh555#v#v:Vl t655/  /  / /  /  / vDeCheck31vDeCheck32vDeCheck33vDeCheck34Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText18Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  vDText19Y$$If!vh5M*#vM*:Vl t65M*/  @@@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA@D Default Paragraph FontRi@R  Table Normal4 l4a (k(No Listj@j :H Table Grid7:V0H@H x77 Balloon TextCJOJQJ^JaJ4@4 EnZHeader  !4 @"4 EnZFooter  !6U@16  Hyperlink >*B*ph.)@A.  Page NumberGCGJCp(CD%J9MThk  <=*+\] ? y z  & : A U [ - . p q r H '@AD0000000000000 00 00 0 00 0 0 0 0 0 00 00 00 0 00 0 0 0 0 0 00 00 00 0 00 0 0 0 0 0 00 00 00 0 00 0 0 0 0 0 00@0I00@0I00@0I00@0I00@0@0I00I00000@0PwD%Mhk  =*+\] ? y z  : U [ - . p q DK00 K00K00K00K00K00K00K00K00K00K0 0K0 0K0 0K0 0K0 0 K0 0K00K00 K00K00K00K0 0K0 0K00K00K00-6K00K00K00 K00K00K0 0K0 0K00 K00K00 K00K00K00K0'0 K00K00K0 0K0 0K0$0  K00 K00  K00K00  K00 0<@> f*!b 0 YYY\ w V h 6,JLMxNO@QRzU  "#+-/0246z'JLLNPPQTzU !$,.1357xU4v#6BHVf 9EKT`fhx;KVf(4:kw}!+;GWy   % 5 ? O ` p  z   & 2 8 A M S U e u * : F V  % + \ h n CXXFFG G$G FFFG G G G G G G G FFFFG G G G G G G G FFFFG G G G G G G G FFFFG G G G G G G G FF8@(  H  #  B S  ?C*t5Text1Text2Check1Check2Text3Text4Text5Check3Check4Check5Check6Check7Check9Check8Check10Text6Text7Text8Text9Check11Check13Check12Check14Check15Check16Check17Check18Text10Text11Text12Text13Check19Check20Check21Check22Check23Check24Check25Check26Text14Text15Text16Text17Check27Check28Check29Check30Check31Check32Check33Check34Text18Text197V:Uh;V)l+Gz % ? ` z ' B U u * F  ] D  !"#$%&'()*+,-./01234$IgLgyLg;~"<X  6 P q   9 T f ; W , o D D_` D3%*.4$6IUUVghhuuv9LTghy4;LVg(;"fgh+<GXy   % 6 ? P ` q  z  & 9 A T U f u  # * ; F W  , Z o  #%&?AD%*.4UUhhuuv4fgh  # #%&?DNS":%}O-7( ] i m0 'V *KRD2"bd6F /t~G D0Mz:CINKNUfN e } "n#6%v%#>'"(J-(i)|)$*VO+X+G-/R12-243L3j4cO5l5L6x77j7>8"9^9w:>yq?`u@p5AyrAIB?ZBfWC?D$Eg?MQRq2Co RVx?8k6SC7hst ;X-Mh  <=*+\] y z  : U - . p q @D@#xd55 Cp@p pp @pp(@ppJUnknowngz Times New RomanTimes New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"1hFS&S&  !4d 2QHX ?T2A Pain Categories D & E Brad GreenCheryl SiddensOh+'0 $X p|    D Pain Categories D & E  Brad Green,Attachment 1 Personnel Information Form.dotCheryl Siddens8Microsoft Office Word@ԭ@j;@J;-@6ʼj; ՜.+,D՜.+,@ hp  "Eastern Illinois University  B Pain Categories D & E Title 8@ _PID_HLINKSA< $53http://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.php $53http://www.eiu.edu/~grants/COMP_IACUC_Training.php   !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry F[j;xData 9!1TableJH3WordDocument4pSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q